Anamnese na fisioterapia ortopédica: roteiro em blocos e exemplo preenchido

por Dr. Filipe Flausino, fisioterapeuta · outubro de 2026 · 7 min de leitura

Segunda-feira, 8h10. A primeira pessoa do dia chega com dor lombar há cinco semanas, uma ressonância na mão e uma pergunta: "vou poder correr de novo?". Você tem 50 minutos, e os primeiros 15 decidem o resto.

Anamnese não é o formulário que vem antes do que importa: é a primeira decisão clínica. Por isso cada bloco abaixo diz por que a pergunta existe.

1. Queixa principal e história: o que trouxe a pessoa até você?

Comece pelas palavras dela: "dói para ficar sentada" diz mais que "lombalgia". Depois, o fio: quando e como começou, se está melhorando, igual ou piorando, e se outra região incomoda.

Por que importa: começo e evolução montam a primeira hipótese e dizem o que o exame vai testar; a progressão dos sintomas também pesa na triagem (Finucane e colegas, 2020). Se há joelho e ombro, registre os dois: você trata a pessoa, não a lesão.

2. A dor: onde, quanto e como ela se comporta em 24 horas?

Onde dói e se desce para algum lugar; nota de 0 a 10 em repouso e outra em atividade; como é ao acordar, ao longo do dia e à noite; o que piora e o que alivia.

Por que importa: a dor que muda com posição e movimento dá o ponto de partida do exame e a tarefa a medir. Dor noturna é comum em quem tem dor nas costas; chama atenção a que não alivia com nenhuma posição e obriga a levantar e andar (Finucane e colegas, 2020).

3. História clínica: o que mais essa pessoa já viveu?

Doenças, cirurgias, fraturas, internações, comorbidades e história familiar. Pergunte por câncer em qualquer época da vida, e por gestação quando couber.

Por que importa: é onde mora o fator de risco. História de câncer pesa na suspeita de lesão maligna; osteoporose e fratura anterior, na fratura por fragilidade; diabetes e imunidade baixa, na infecção (Finucane e colegas, 2020).

4. Medicamentos: o que ela toma, há quanto tempo e por quê?

Nome, dose e tempo de uso, inclusive o anti-inflamatório tomado por conta própria. E alergias.

Por que importa: a lista de remédios revela doenças que a pessoa esqueceu de citar. E alguns mudam o risco: corticoide por tempo prolongado, para fratura da coluna; remédios que baixam a imunidade, para infecção (mesma fonte).

5. Exames: o que mostram e o que a pessoa entendeu deles?

Quais exames, quando e o que diz o laudo. E pergunte o que a pessoa entendeu: "protrusão discal", lida sozinha, pode virar medo de se mexer.

Por que importa: sinais de degeneração da coluna aparecem em boa parte das pessoas sem dor e ficam mais comuns com a idade. O laudo se lê junto com o quadro clínico (Brinjikji e colegas, 2015).

6. Rotina e objetivos: o que a pessoa quer voltar a fazer?

Trabalho, sono, atividade física e esporte. Depois, a pergunta que mais se esquece: o que você deixou de fazer por causa da dor e quer voltar a fazer? Anote nas palavras dela: "correr 5 km", "aguentar uma tarde sentada".

Por que importa: o objetivo vira a meta do plano e a régua da reavaliação. É também a ponte para a avaliação com CIF e para o plano de tratamento com evidência.

7. Triagem de sinais de alerta: dá para tratar hoje?

É o bloco que mais pesa. O arcabouço da IFOMPT para sinais de alerta da coluna (Finucane e colegas, 2020; há tradução em português) ensina que poucos sinais dizem muito sozinhos: decide a combinação com o perfil e a evolução da pessoa. A lista não esgota o assunto.

Urgente, hoje (pronto-socorro):

• Dormência entre as pernas, mudança nova para urinar ou evacuar, alteração sexual recente, dor ou fraqueza nas duas pernas: cauda equina (mesma fonte).
• Mãos desajeitadas para abotoar ou escrever, desequilíbrio ou quedas, novos ou piorando: mielopatia cervical (Davies e colegas, 2018).
• Dor no pescoço ou na cabeça com visão dupla, fala enrolada, dificuldade para engolir ou fraqueza: possível causa vascular; não trate o pescoço (Rushton e colegas, 2023).
• Febre com dor na coluna, ou articulação quente e inchada de início rápido: infecção até prova em contrário. Na artrite séptica, a febre pode faltar (Margaretten e colegas, 2007).
• Trauma com membro que não aguenta o peso; no tornozelo, não dar quatro passos depois da torção (regras de Ottawa; Bachmann e colegas, 2003).
• Dor, inchaço, calor ou mudança de cor novos na perna, sobretudo após cirurgia grande ou imobilização da perna: trombose. A diretriz da APTA pede os critérios de Wells e aviso à equipe médica (Hillegass e colegas, 2022).
• Pensa em tirar a própria vida hoje, tem plano ou tentou nos últimos 3 meses: não trate hoje e não deixe a pessoa sozinha; é ajuda imediata, com o SAMU 192 ou o pronto-socorro, e o CVV 188. Pergunte direto, em particular e com calma: perguntar não aumenta o risco. Se a tentativa recente já é acompanhada por médico ou psiquiatra, urgente é só o que é novo desde a última consulta com quem acompanha (pensamento, plano ou nova tentativa), e aí você fala na hora com quem acompanha.

Afastar antes de tratar (encaminhe e só comece depois da resposta), pelo mesmo arcabouço:

• História de câncer com dor nova, que piora ou não alivia com posição nenhuma à noite, ou perda de peso sem explicação. Mama, próstata, pulmão, rim e tireoide são os que mais vão para o osso.
• Dor súbita na coluna após queda leve ou esforço pequeno, com osteoporose, fratura por fragilidade anterior, idade avançada ou corticoide prolongado: pede imagem.

Pode tratar hoje, com rede de segurança: combine com a pessoa o que observar e o que fazer se aparecer, e registre. Entra aqui a tentativa de suicídio há mais de 3 meses, sem pensamento nem plano hoje, e o desejo de morrer sem pensar em se matar ("queria dormir e não acordar"): é achado, o tratamento segue e você encaminha ao psicólogo ou ao psiquiatra, com o CVV 188 à mão da pessoa.

Encaminhar é por sinal, não por rotina. Se o médico já avaliou aquela condição e nada novo apareceu nem piorou, ela entra no seu plano. Encaminhe por urgência, por sinal novo ou que piorou, ou por achado que o médico não conhecia.

Exemplo preenchido (pessoa fictícia)

A anamnese já entregou uma hipótese para testar, duas tarefas para medir, um medo para conversar e duas metas para a reavaliação.

Onde a fulcro entra nesse roteiro

Na fulcro, a anamnese da avaliação já vem nesses blocos, do mapa da dor aos exames com o arquivo anexado. As metas entram nas palavras da pessoa e voltam no Objetivar, na CIF e na alta. Gravou a consulta, com o consentimento marcado antes? "Preencher campos com a fala" distribui o que foi dito (veja anamnese com IA).

A segurança tem dois lugares. Na anamnese, cinco perguntas antes de eletroterapia, calor, frio, ultrassom ou laser: marca-passo ou implante eletrônico, gestação, câncer ativo, trombose venosa profunda e pele sem sensibilidade; um "sim" põe aviso no recurso, na aba Plano. E a análise da IA clínica abre com a decisão do dia ("pode tratar hoje", "afastar antes de tratar" ou "urgente, hoje") e a triagem item a item.

E se a IA errar?

A IA sugere; quem decide é você. Cada item da triagem só vira "Normal" ou "Alterado" quando você marca, e a tela orienta: na dúvida, "Alterado". Com pista de trombose e perna não examinada, o aviso "Trombose venosa profunda não avaliada" fica até você examinar.

Perguntas frequentes