Evolução de fisioterapia: o modelo que protege você, com dois exemplos preenchidos
Resposta curta: A Resolução COFFITO 414/2012 exige registrar, a cada atendimento, a evolução do estado de saúde, o tratamento realizado e as intercorrências, com data e identificação de quem atendeu. O formato SOAP (subjetivo, objetivo, avaliação, plano) organiza isso em quatro blocos e acrescenta a próxima conduta. Abaixo, um modelo pronto e dois exemplos.
Quatro meses depois da alta, um paciente pede a cópia do prontuário para levar ao médico. Você abre a ficha e lê, em oito sessões seguidas: "Paciente bem. Mantida a conduta."
A cópia vai sair, porque é direito dele. Mas, por aquelas linhas, ninguém sabe o que você fez, quanto a dor mudou nem por que a conduta seguiu igual.
A evolução é o único lugar em que cada sessão continua existindo depois que acaba. Com estrutura, ela leva poucos minutos, protege você e orienta a próxima sessão.
O que a Resolução COFFITO 414/2012 exige na evolução?
A Resolução COFFITO nº 414/2012 torna obrigatório o registro em prontuário de todo atendimento do fisioterapeuta. O inciso VII do artigo 1º trata da evolução: a descrição do estado de saúde da pessoa, "do tratamento realizado em cada atendimento e das eventuais intercorrências".
O inciso VIII pede assinatura, nome completo, número no CREFITO e a data dos procedimentos. O registro pode ser manuscrito ou eletrônico (artigo 2º); no eletrônico, o nome completo e o CREFITO vêm logo depois de cada lançamento.
Nos considerandos, a resolução chama o registro de "meio de prova idônea" em processo disciplinar e na defesa legal. Explicamos as regras do prontuário eletrônico aqui.
Como escrever a evolução no formato SOAP?
SOAP é a sigla de subjetivo, objetivo, avaliação e plano. Nasceu do prontuário orientado por problemas, do médico Lawrence Weed (Weed, 1968), e hoje é usado em toda a área da saúde (entrevista com Weed na JAMIA, 2014). A força dele é separar o que a pessoa conta do que você mediu.
S, subjetivo: o que a pessoa relata desde a última sessão (dor de hoje, sono, o que conseguiu fazer, exercícios de casa). A queixa registrada na anamnese é a régua.
O, objetivo: o que você mediu e o que foi feito, cada exercício ou recurso com a dose: séries, repetições, carga, tempo, parâmetros.
A, avaliação: como a pessoa respondeu e o que mudou em relação à sessão anterior e às metas do plano de tratamento. É onde aparece o raciocínio clínico.
P, plano: a conduta da próxima sessão, as orientações dadas e, quando houver motivo, o encaminhamento.
A 414 cita as intercorrências pelo nome: dê a elas uma linha própria, mesmo que seja "sem intercorrências". E use sempre a mesma escala de dor, de 0 a 10: o número isolado diz pouco, a sequência diz muito. Num estudo com pessoas com dor crônica, uma queda de cerca de 2 pontos, ou de 30%, correspondeu ao que elas mesmas consideraram melhora importante (Farrar e colaboradores, 2001).
Modelo de evolução de fisioterapia para copiar
Sessão nº ___ de ___ · Data ___/___/______ · Horário das ___h___ às ___h___
Local: consultório ( ) · domicílio ( ), endereço e quem estava presente: __________
S · Relato: __________. Dor hoje (0 a 10): ___. Exercícios de casa: __________.
O · Sinais vitais, quando indicado: chegada PA ___ FC ___ SpO₂ ___; saída PA ___ FC ___ SpO₂ ___. Medidas e testes: __________. Realizado: __________ (exercício com séries, repetições e carga; recurso com parâmetros).
A · Resposta à sessão: __________. Comparação com a sessão anterior e com a meta do plano: __________.
Intercorrências: __________ (ou "sem intercorrências").
P · Próxima sessão: __________. Orientações dadas: __________. Encaminhamento, se houver motivo: __________.
Profissional: nome completo, CREFITO e assinatura.
Exemplo de evolução de fisioterapia no consultório
Os dois casos a seguir são fictícios. Marta, 52 anos, chegou com dor no joelho direito ao subir escada; a meta do plano é subir dois lances sem dor.
Sessão 4 de 10 · 07/10/2026, das 8h às 8h50 · consultório
S: dor ao subir a escada de casa "bem menor que no começo". Dor hoje 4/10 (6/10 na avaliação). Exercícios de casa em 4 dos 5 dias combinados.
O: degrau de 15 cm, 8 repetições sem dor; dor 3/10 a partir da 9ª. Realizado: bicicleta, 8 min; ponte de glúteo, 3 × 12; agachamento parcial com apoio, 3 × 10; subida de degrau, 3 × 8, com o joelho alinhado.
A: boa tolerância à progressão de carga; dor menor que na avaliação, em direção à meta.
Intercorrências: sem intercorrências.
P: degrau de 20 cm na próxima sessão, se a dor na escada seguir em até 3/10. Mantidos os exercícios de casa.
Profissional: nome completo, CREFITO e assinatura.
Exemplo de evolução de fisioterapia domiciliar
Seu Antônio, 78 anos, voltou para casa depois de uma internação e retoma a marcha com andador; a meta é ir sozinho do quarto à cozinha.
Sessão 6 · 08/10/2026, das 15h às 15h50 · domicílio (endereço na agenda) · presente: a filha, que cuida dele
S: a filha conta que ele foi ao banheiro com o andador, sem ajuda, três vezes por dia. Ele relata dor 2/10 na lombar no fim do dia.
O: chegada PA 128/80 mmHg, FC 76 bpm, SpO₂ 96%; saída PA 132/82 mmHg, FC 84 bpm, SpO₂ 96%. Realizado: sentar e levantar sem apoio dos braços, 3 × 5; marcha com andador no corredor, 4 voltas de cerca de 10 m; transferência da cama para a cadeira, com orientação à filha.
A: uma pausa a menos que na visita anterior; ainda precisa de lembrete para manter o andador perto do corpo.
Intercorrências: na 3ª volta, tropeçou na borda do tapete da sala, sem queda. Sentou por 2 minutos e retomou, sem dor nova.
P: combinado com a filha tirar o tapete do caminho. Na próxima visita, marcha até a cozinha, se o trajeto estiver livre.
Profissional: nome completo, CREFITO e assinatura.
A 414 tem regra própria para o atendimento em casa (artigo 6º, incisos V a VII): o prontuário fica no domicílio da pessoa, com a família orientada a manter sigilo, e o fisioterapeuta pode guardar uma cópia e a assinatura da pessoa ou do responsável atestando o atendimento. Quem atende de casa em casa encontra mais no guia para fisioterapeuta autônomo.
Como a fulcro ajuda a evoluir toda sessão
A evolução nasce da sessão da agenda. Você abre a sessão e evolui ali, no celular ou no computador. Dia, horário e local vêm da consulta, e salvar marca a presença. Atendeu fora da agenda? "Atendi sem estar na agenda" cria as duas juntas e guarda que foram lançadas depois.
O que ficou para trás aparece. No Início, "Sessões a resolver" lista as sessões com presença e sem evolução e, com as notificações ligadas, às 18h o celular avisa quantas estão pendentes, sem nome de paciente. Passadas 24 horas, a evolução fica atrasada, e a escrita depois disso fica marcada como fora do prazo.
O modelo já está no formulário: sinais vitais na chegada e na saída, o que foi realizado, dor de 0 a 10, resposta do paciente, intercorrências, observações e próxima conduta, com o nome de quem registrou, tirado do login.
Gravar a sessão, com consentimento. O botão só libera depois que você marca que a pessoa foi informada e autorizou, e a confirmação fica registrada com data e responsável. A IA propõe o preenchimento só com o que foi dito, com o trecho da fala ao lado de cada campo, e nada é salvo antes do "Salvar sessão".
E se a IA ouvir errado? Ela não escreve no prontuário: campo sem fala que o sustente fica de fora, palavra mal transcrita se corrige no trecho, e quem aplica, salva e responde pela evolução é você.
Nada se apaga. Evolução salva não tem botão de apagar, e quem atendeu não a reescreve. Só o responsável pela clínica corrige, e a evolução passa a mostrar "corrigida em", com o texto anterior no registro de auditoria. Anular exige motivo e mantém o registro guardado. A gravação, presa à sessão salva, não muda mais.
A evolução está em todos os planos; a gravação da sessão, a partir do plano Profissional.
Perguntas frequentes
Qual a diferença entre avaliação e evolução em fisioterapia?
A avaliação, no início e nas reavaliações, define o diagnóstico fisioterapêutico, as metas e o plano. A evolução registra cada atendimento: o que foi feito, como a pessoa respondeu e o que vem depois.
Preciso evoluir toda sessão?
Sim. A Resolução COFFITO 414/2012 exige registrar o tratamento realizado em cada atendimento e as intercorrências, com a data e a identificação de quem atendeu.
Posso corrigir uma evolução depois de salva?
Pode, desde que a correção fique visível, com quando e por quem foi feita, sem apagar o texto anterior.
Por quanto tempo guardar a evolução?
A Resolução COFFITO 414/2012 fala em no mínimo cinco anos e admite prazo maior previsto em lei. A Lei 13.787/2018 só permite eliminar o prontuário 20 anos depois do último registro.
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